Eine 17-Jährige starb höchstwahrscheinlich während der Notfallbehandlung, nachdem ihr Sauerstoffschlauch blockiert war, als sie zu einem Krankenhauswagen gebracht wurde, entschied ein Gerichtsmediziner.Jasmine Hill aus Cirencester erlitt kurz nach einem Eingriff am Hals im Gloucestershire Royal Hospital einen tödlichen Herzstillstand.Der stellvertretende Gerichtsmediziner von Gloucestershire, Roland Wooderson, sagte, sein Urteil beruhe auf „einer Abwägung der Wahrscheinlichkeiten“.In einer Hommage wurde Miss Hill als "ein freundlicher, kreativer und liebevoller Geist" beschrieben.Die dreitägige Untersuchung beim Gerichtsmediziner von Gloucestershire ergab, dass Miss Hill sich im September 2020 einer Schilddrüsenoperation unterzogen hatte, aber eine mögliche Infektion entwickelte und erneut ins Krankenhaus eingeliefert wurde.Es wurde entschieden, dass Miss Hill in den OP gehen musste, um die Wunde unter Vollnarkose zu reinigen.Als sie von diesem zweiten Eingriff wieder zu sich kam, erlitt sie einen katastrophalen Sauerstoffmangel.Daten von einer chirurgischen Maschine zeigten, dass es eine 30-sekündige Pause bei der Sauerstoffzufuhr zu Miss Hill gab.Herr Wooderson entschied, dass die wahrscheinlichste Ursache für die Verstopfung des Atemschlauchs darin bestand, dass der Teenager vom Operationstisch in ein Aufwachbett gebracht wurde.„Ich finde unter Abwägung der Wahrscheinlichkeiten, dass die plötzliche katastrophale Krise, mit der Jasmine konfrontiert war, die Verstopfung des Inspirationsteils des Atmungssystems war, die zum Zeitpunkt der Rotation des Bettes verursacht wurde“, sagte er.Die Untersuchung erfuhr, wie Miss Hills Familie glaubte, die Röhre sei durch das Rad des Einkaufswagens zerquetscht worden.Es wurde auch vermutet, dass sie auf den Schlauch gebissen haben könnte, als sie hustete und aufzuwachen begann.Der Sachverständige Prof. Jonathan Hardman sagte jedoch, dass Beißen als Ursache unwahrscheinlich sei, da es keine Hinweise auf eine Beschädigung der Röhre gebe.Der beratende Anästhesist sagte, „die wahrscheinlichste Erklärung“ sei „eine Verstopfung der Atemleitung, wahrscheinlich aufgrund der Drehung des Bettes, um den Transfer zu unterstützen“.„Diese Bewegung des Bettes bietet den Rädern des Bettes oder anderen Geräten die Möglichkeit, über die Schläuche des Atemsystems zu rollen“, sagte er.Eine Obduktion konnte die Todesursache des Teenagers nicht feststellen.In seinen Schlussfolgerungen sagte Herr Wooderson, er akzeptiere die Beweise und Schlussfolgerungen von Prof. Hardman „ohne Vorbehalt“.Als er eine narrative Schlussfolgerung aufzeichnete, fügte er hinzu: „Sie starb an den Folgen von Komplikationen, die während einer Routineoperation auftraten.„Es gab eine Verstopfung in dem Schlauch, der vom Beatmungsgerät des Krankenhauses zu ihrem Endotrachealtubus führte, was ihre Fähigkeit zur Sauerstoffversorgung beeinträchtigte und ein schweres Lungenödem auslöste.“In einer Erklärung, die am Ende der Untersuchung veröffentlicht wurde, sagte die Familie von Miss Hill: „Wir sind dankbar, dass der Gerichtsmediziner aufgedeckt hat, was an diesem Tag mit unserer geliebten Jasmine passiert ist.„Sie war ein schüchternes, ruhiges und manchmal schüchternes Mädchen, und sobald man sie kennenlernte, öffnete sie sich und offenbarte ihre Charaktertiefe, ihren Sinn für Humor, ihre Intelligenz, Wärme und Liebe.„Wir hoffen, dass die Erkenntnisse aus dieser Situation dazu beitragen werden, zu verhindern, dass eine solche Tragödie jemals wieder einer Person oder Familie widerfährt.“Professor Mark Pietroni, Sicherheitsdirektor und medizinischer Direktor des Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust, sagte: „Wir möchten der Familie von Jasmine Jade Hill unser tief empfundenes Mitgefühl für ihren tragischen Verlust aussprechen.„Wir haben gerade erst das Urteil des Gerichtsmediziners erhalten. Wir werden es sorgfältig prüfen, um seine Auswirkungen im Detail zu verstehen.“Anwalt Sevim Ahmet von Fieldfisher, der die Familie vertrat, fügte hinzu: „Die Suche nach Antworten darauf, wie Jasmine starb, wurde durch das Verhalten des Trusts erschwert, Beweise spät offenzulegen und wichtige Informationen aus den Aufzeichnungen auszulassen, die dem Experten des Gerichtsmediziners zur Verfügung gestellt wurden.„Ohne unser medizinischer Experte, der die wahrscheinliche Ursache hervorhebt, würde Jasmines Familie immer noch im Dunkeln tappen.„Was jetzt klar ist, ist, dass Jasmines Tod vermeidbar war, und ich weiß, dass ihre Familie eine kleine Erleichterung erfahren wird, wenn neue Sicherheitsempfehlungen für die Anästhesiologie resultieren, damit andere Familien keine ähnlichen Verwüstungen erleiden.“Folgen Sie BBC West auf Facebook, Twitter und Instagram.Senden Sie Ihre Ideen für Geschichten an: bristol@bbc.co.ukDer Patient hat möglicherweise einen "angebissenen Sauerstoffschlauch" - UntersuchungSauerstoffschlauch der Frau möglicherweise während der Operation gequetschtGloucestershire Hospitals NHS Foundation TrustMamas Verzweiflung nach dem „Alptraum“-Jahr der Gemeindearbeit zu HauseStagecoach veröffentlicht Busfahrpläne für Weihnachten und NeujahrTeenager von Mann in der Nähe des Bahnhofs Moreton bedrohtTeenie-Junge spät in der Nacht bedrohtZwei Personen bleiben nach dem Unfall im letzten Monat im KrankenhausYate-Wetter: Wird es schneien?Met Office gibt Kaltwetterwarnung ausPeru hat nach dramatischer Amtsenthebung einen neuen PräsidentenPutin: Wir sind nicht verrückt, aber das nukleare Risiko steigtElon Musk verwandelt Twitter in ein „Hotel“ für Mitarbeiter„Ärzte haben ohne meine Zustimmung eine Verhütungsspirale angebracht“Woher bekommen Harry und Meghan ihr Geld?Reformbedenken in Indonesien gehen über das „Sexverbot“ hinausSollten Länder versuchen, alles selbst zu machen?Sri Lankas Kinder hungern, während die Lebensmittelpreise in die Höhe schießen„Mir wurde wegen meiner Hautfarbe ins Gesicht gespuckt“Sein WM-Rekord ist wenig bekannt – und jetzt in GefahrStar-Namen für die schlagkräftigen Achtelfinals der WeltmeisterschaftWie Gen Z die Arbeitsplatznormen erschüttertSimbabwes atemberaubender 80 km langer SafarizugDas Elend der mittleren ManagerDas Liebeslied, das zur Hymne wurde© 2022 BBC.Die BBC ist nicht verantwortlich für den Inhalt externer Seiten.Lesen Sie mehr über unseren Ansatz zur externen Verlinkung.