Karlsruhe – Seit langem leiden die deutschen Krankenhäuser finanziell darunter, dass die Bundesländer ihnen keine ausreichenden Investitionsmittel zur Verfügung stellen. Vor diesem Hintergrund hat der Kronberger Kreis die Einführung einer monistischen Krankenhausfinanzierung durch den Bund gefordert.

Der Kronberger Kreis ist der wissenschaftliche Beirat der Stiftung Marktwirtschaft, deren Mitglieder der Über­zeugung sind, „dass der Markt für die Gesellschaft mehr Freiheit und Wohlstand hervorbringen kann als staat­liches Handeln“.

Berthold Wigger, Mitglied des Kronberger Kreises, erklärt im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ), wes­halb er die dualistische Krankenhausfinanzierung für gescheitert hält und warum auch die Krankenhauspla­nung vom Bund vorgenommen werden sollte.

Fünf Fragen an Berthold Wigger, Karlsruher Institut für Technologie

Deutsches Ärzteblatt: Herr Professor Wigger, was kritisieren Sie an der aktuellen Krankenhausfinanzierung in Deutschland? Berthold Wigger: Die Länder kommen ihrer Verantwortung für Krankenhausinvestitionen nur unzureichend nach. Die Krankenhäuser versuchen deshalb, mit Behandlungsfällen eigentlich nicht vorgesehene Deckungs­bei­­träge für Investitionen zu erwirtschaften. Das hat zu einer sehr hohen Anzahl von Krankenhausbetten in Deutschland geführt. Zugleich sind die Anreize seitens der Krankenhäuser sehr hoch, die Kosten der Patienten­versorgung am Bett möglichst gering zu halten.

In der Vergangenheit hat sich das in einer Unterversorgung mit Pflegekräften am Bett ausgewirkt. Das kürzlich eingeführte Pflegebudget soll die Unterversorgung mit Pflegekräften beseitigen. Es stellt aber nur ein Kurieren an Symptomen dar, weil der Anreiz, mit Behandlungsfällen Deckungsbeiträge für unterfinanzierte Kranken­haus­investitionen zu erwirtschaften, erhalten bleibt.

Auch für Ärztinnen und Ärzte hat diese Art der Finanzierung Folgen: Sie könnten dem Konflikt ausgesetzt sein, Behandlungen in Erwägung zu ziehen, die eher betriebswirtschaftlich motiviert als medizinisch indiziert sind. Aus diesen Gründen schlagen wir vor, die Finanzierung monistisch zu gestalten und sie auf die Bundesebene zu verlagern. Mit einer monistischen Finanzierung wäre auch eine stärkere zentrale Planung ver­bunden.

DÄ: Wie bewerten Sie die derzeitige Ausgestaltung der Krankenhausplanung? Wigger: Gegenwärtig ist die Krankenhausplanung geprägt durch ein komplexes Geflecht aus verteilten Kom­pe­tenzen zwischen Bund und Ländern. Die damit verbundene hohe Steuerungsintensität führt zu einem starken Beharren auf dem Status Quo.

Das zeigt sich insbesondere in der mangelnden Anpassung an sich verändernde Versorgungsbedarfe. Der starke Einfluss regionaler Entscheidungsträger auf die Krankenhausplanung begünstigt eine zu große Zahl kleiner Krankenhäuser in der Fläche.

DÄ: Welche Nachteile sehen sie durch zu viele kleine Krankenhäuser? Wigger: Kleinere Krankenhäuser versorgen eine geringere Anzahl von Patienten. Deshalb werden dort weniger Erfahrungen mit seltener auftretenden Behandlungsfällen gemacht. Empirische Studien belegen, dass die Be­handlungsqualität unter geringen Fahlzahlen leidet. Kleinere Krankenhäuser sind zudem in der Regel schlech­ter mit medizinischen Großgeräten ausgestattet.

Neben einer geringeren Behandlungsqualität sind kleinere Krankenhäuser wirtschaftlich weniger leistungs­fä­hig. Empirisch sollten Krankenhäuser mindestens über eine Anzahl von 300 Betten verfügen, um wirtschaftlich zu sein. In Deutschland verfügen zwei Drittel der allgemeinen Krankenhäuser über eine geringere Bettenzahl.

Größere Krankenhäuser bieten in der Regel eine bessere Behandlungsqualität und sind wirtschaftlich leis­tungsfähiger. Eine Schließung kleiner Krankenhäuser führt deshalb zu einer besseren und günstigeren Pa­tientenversorgung.

DÄ: Inwiefern stehen die Interessen von Landespolitikern einer angemessenen Krankenhausplanung entge­gen? Wigger: Weil die Länder formal für die Investitionen der Krankenhäuser zuständig sind, entscheiden sie darü­ber, wo ein Krankenhaus errichtet, erweitert oder geschlossen wird. Standortentscheidungen für Krankenhäuser sind daher eng verknüpft mit landespolitischen Willensbildungsprozessen.

Für lokale und regionale Entscheidungsträger dürfte es ein wichtiges Anliegen sein, dass ihr Ort oder ihre Re­gion ein Krankenhaus bekommt oder von einer Krankenhausschließung verschont bleibt. Das gilt selbst dann, wenn sie der Überzeugung sind, dass es in der Summe zu viele Krankenhäuser gibt und deshalb einzelne Krankenhäuser geschlossen werden sollten.

DÄ: Wie stellen Sie sich eine Krankenhausplanung auf Bundesebene vor? Wigger: Wir plädieren dafür, auf Bundesebene Kriterien für eine Mindest- sowie eine Höchstversorgung zu definieren, die eine flächende­ckende Patientenversorgung gewährleistet.

Kriterien für eine stationäre Mindest- und Höchstversorgung müssen dabei medizinisch definiert und politisch entschieden werden. Eine zentrale Aufgabe der Krankenhausplanung auf Bundesebene bestünde darin, die Ge­währleistung der Mindestversorgung sicherzustellen. Grundsätzlich können auch bei einer zentralen Kranken­hausplanung Qualitätsvorgaben für einzelne Leistungsgruppen regional differenziert werden.

So wären etwa höhere Mindestfallzahlen in Ballungsgebieten und niedrigere Mindestfallzahlen in ländlichen Gebieten denkbar, wenn eine flächendeckende Versorgung dort andernfalls gefährdet wäre. Für Leistungsbe­reiche, die einem Wettbewerb zugänglich sind, könnte sich die Planung auf eine klare Definition einer hoch­wertigen Mindestversorgung beschränken. © fos/aerzteblatt.de

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